Prenez note que pour les raisons suivantes, les demandes d’activation ainsi que les demandes de changement ou de modification seront ignorées:

  • Vous avez rempli un formulaire de modification, mais le produit n’a jamais été activé au préalable via le formulaire d’activation.
  • Le code du produit entré est invalide. Assurez-vous que vous n'avez pas fait d'erreur de saisie, puis réessayer.
  • Votre PIN personnel ne correspond pas à celui inscrit lors de l’activation du produit.
  • Utilisation excessive du formulaire de modification.
Avertissement! Votre produit ne sera pas activé si le code du produit ne correspond pas celui dans notre système et si votre adresse de courriel est invalide.
Attention! Le formulaire d'activation doit être utilisé qu'une seule fois par code de produit. Par la suite, pour tout changement, vous devrez utiliser le formulaire de modification prévu à cet effet pour changer ou modifier vos informations.

Le formulaire de modification sert à nous transmettre tout changement et/ou toute modification concernant vos informations médicales. Vous n'avez qu'à apporter les changements dans les cases appropriées. Les cases où vous n’avez aucune modification à effectuer, laissez-les vides car les informations qui avaient été soumises auparavant resteront à votre dossier. Vous devez sélectionner une action pour chacune des cases lorsque vous remplissez le formulaire de modification. Voici la description des actions :

  • AUCUN CHANGEMENT : Cochez cette action si dans cette case, il n’y a aucune modification à faire. Si vous inscrivez quelque chose dans une case et que cette action est choisie, la modification entrée ne sera pas sauvegardée!
  • MODIFIER : Sélectionnez cette action afin de remplacer l'information présente.
  • AJOUTER : Cette action sert à ajouter de l'information à l'information présente.
  • SUPPRIMER : Cette action supprimera tout ce qui est inscrit dans cette case.

Autocollant d'urgence CEEPO avec code QR (modification)

Les informations dans cette section ne seront pas affichées à votre page d'identification 2BEID.
Elles demeurent confidentielles! Ces champs sont obligatoires (*).
Adresse de courriel(*)
Invalid email address.
 ( L'adresse de courriel ne sera pas inscrite sur votre page d'identification.Elle demeura confidentielle )
Code de l'autocollant CEEPO(*)
Invalid Input
 ( Afin d'éviter un délai supplémentaire, assurez-vous d'inscrire votre code de l'autocollant d'urgence CEEPO sans erreur )
PIN personnel(*)
Donnée invalide
 ( Inscrivez un code personnel de 5 chiffres. Ce code est nécessaire afin de valider les modifications de vos renseignements. SVP, Gardez votre PIN confidentiel )
Les informations ci-dessous seront affichées à votre page d'identification 2BEID reliée
au code QR de votre autocollant CEEPO.
Nom complet
Invalid Input
 ( Prénom et nom de famille )
Année de naissance
Invalid Input
Langues parlées
Invalid Input
Maladies
Donnée invalide Donnée invalide
 ( Vos maladies, exemple; diabète, cardiaque, etc. )
Allergies
Donnée invalide Donnée invalide
 ( Vos allergies alimentaires, médicaments, animaux, etc. )
Médicaments
Donnée invalide Donnée invalide
 Les médicaments que vous devez prendre
Groupe sanguin
Invalid Input Donnée invalide
Historique médical
Invalid Input Donnée invalide
 ( Vos antécédents médicaux )
Informations à savoir
Invalid Input Donnée invalide
 ( Informations pertinentes à savoir lors d'une intervention )
Nom de la personne no.1 à contacter
Invalid Input Donnée invalide
 ( Prénom et nom de famille )
Téléphone domicile ou mobile
Invalid Input Donnée invalide
 ( Format: 000-000-0000 )
Nom de la personne no.2 à contacter
Invalid Input Donnée invalide
 ( Prénom et nom de famille )
Téléphone domicile ou mobile
Invalid Input Donnée invalide
 ( Format: 000-000-0000 )
Nom de la personne no.3 à contacter
Invalid Input Donnée invalide
 ( Prénom et nom de famille )
Téléphone domicile ou mobile
Invalid Input Donnée invalide
 ( Format: 000-000-0000 )
Modèle de vélo CEEPO
Donnée invalide Donnée invalide
Numéro de série du vélo CEEPO
Donnée invalide Donnée invalide
Avez-vous revérifié vos informations avant de soumettre le formulaire?(*)
Veuillez cochez OUI
  *( Vous devez cocher OUI avant de soumettre le formulaire )

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